Les cartes de remboursement des assureurs

Au Québec, tout le monde doit être assuré, c'est la loi. Si votre employeur ou celui de votre conjoint n'offre pas d'assurance médicaments, vous êtes tenu de vous inscrire au régime général d'assurance médicaments.

Les entreprises qui offrent des régimes collectifs retiennent les services de firmes spécialisées pour administrer leurs régimes. Ce sont ces firmes qui précisent à votre pharmacien, habituellement par mode électronique, si votre ordonnance est couverte ou non par votre régime.

N'oubliez pas qu'il y a plusieurs types de régimes et que votre pharmacien ne connaît pas les détails de votre assurance médicaments.

Présentez votre carte

Présentez votre carte d'assurance médicaments personnelle en même temps que votre ordonnance. C'est particulièrement important si c'est la première fois que vous faites affaire avec une pharmacie. Pourquoi ? Parce que si vous la présentez après l’exécution de l'ordonnance, le pharmacien devra refaire votre dossier pour y inscrire l'information concernant votre assureur… et votre temps d'attente sera prolongé.

• Si vous n'avez pas votre carte en main, vous devrez alors réclamer votre remboursement directement auprès de votre assureur.
• Si vous obtenez une nouvelle carte d'assurance médicaments avec un nouveau numéro d'identification, vous devez en aviser votre pharmacien. Il en va ainsi pour tous les membres de votre famille, car les pharmaciens doivent tenir un dossier pour chacun. Encore une fois, dites-le avant que votre ordonnance ne soit exécutée.

Ticket modérateur, franchise, coassurance

Les assureurs bâtissent leurs régimes d'assurance d'une multitude de façons.

• Certains exigent le paiement partiel de chaque ordonnance. Ces paiements peuvent prendre la forme d'un ticket modérateur ou d'une coassurance. Le montant à payer peut toujours être fixe, 5 $ par exemple, ou il peut représenter un pourcentage du coût total de l'ordonnance, par exemple 20 %.
• Certains régimes exigent le paiement d'une franchise annuelle. Ainsi, vous pourriez devoir débourser les premiers 100 $ d'ordonnances avant le déclenchement de votre couverture.
• Enfin, il n'est pas rare de voir des régimes combiner à la fois une franchise et une coassurance.

Un excédent non assuré, pourquoi ?

Certains régimes prévoient une couverture à 100 % de vos médicaments. Mais ce n'est pas toujours tout à fait vrai. À la caisse, il est possible que le reçu du pharmacien indique un excédent non assuré que vous devez payer. En fait, il s'agit d'un ticket modérateur déguisé. Votre assureur rembourse le prix du médicament au coûtant, mais ne rembourse pas la totalité des honoraires professionnels ni des frais comme la marge grossiste, par exemple.

• Si cette situation se produit, communiquez directement avec votre assureur ou votre employeur pour que l'on remédie à la situation. Ces cas sont plus fréquents chez les assureurs dont le siège social n'est pas au Québec.

Certains médicaments ne peuvent être réclamés électroniquement

Les normes informatiques des assureurs ne permettent pas toujours de transmettre électroniquement les réclamations. Certains médicaments préparés par votre pharmacien, comme les crèmes, comprennent plusieurs ingrédients et la validation en ligne n'est pas possible.

• Si la situation se présente, le pharmacien vous remettra un reçu et vous devrez réclamer le remboursement de votre ordonnance directement auprès de votre assureur.

Au Québec : libre choix au patient

Contrairement aux autres provinces canadiennes, les pharmaciens québécois revendiquent que leurs patients aient le libre choix de leur pharmacien. Il s'agit d'un principe fondamental.

• Votre assureur n'a pas à décider quel professionnel de la santé vous traitera.